Checklist NOM-004: qué debe tener tu expediente clínico

• Identificación del paciente (nombre, edad, sexo, domicilio).
• Identificación del médico y del establecimiento.
• Fecha y hora de cada atención.
• Registros legibles, en español, sin abreviaturas (el numeral 5.11 es categórico: no existen «abreviaturas no confusas»), sin enmendaduras ni tachaduras, y con orden cronológico.

• Historia clínica completa (antecedentes, padecimiento, exploración, diagnóstico, plan).
• Notas de evolución en cada consulta.
• Consentimiento informado cuando el procedimiento lo requiere — con los diez contenidos del numeral 10.1.1, incluidos lugar y fecha, riesgos y beneficios, y el nombre completo y la firma de DOS TESTIGOS.
• Hojas de referencia / interconsulta cuando derivas al paciente.
• Resumen clínico cuando se solicita.
• Indicaciones entregadas al paciente.
• Resultados de estudios y su interpretación.

• Mantén alergias y medicación habitual siempre visibles y actualizadas.
• Conserva el expediente mínimo 5 años contados desde el último acto médico (numeral 5.4) — es la obligación con más consecuencias para un consultorio privado: no lo borres al cambiar de sistema ni al terminar una suscripción.
• Cuida la confidencialidad de los datos del paciente.
• Asegura que cada documento sea consistente con la nota de la consulta.

MyDoctorDiary está diseñado alrededor de los requisitos del expediente clínico de la NOM-004. Lleva la historia clínica y las notas en una línea de tiempo buscable, guarda los adjuntos y estudios, y genera los documentos —consentimiento, referencia, resumen clínico, indicaciones, certificado y más— desde la información que ya capturaste, de forma consistente entre la nota y cada documento.

¿Qué es la NOM-004 y a quién aplica?

La NOM-004-SSA3-2012 es la norma que establece los criterios para integrar y manejar el expediente clínico en México. Aplica a quienes prestan atención médica; los detalles concretos dependen del tipo de establecimiento y atención, por lo que conviene revisar el texto vigente.

¿Este checklist sustituye a la norma?

No. Es una guía práctica de orientación. Para los requisitos exactos aplicables a tu consulta, consulta el texto vigente de la NOM-004 y, si lo necesitas, asesoría especializada.

¿Cómo me ayuda MyDoctorDiary a cumplir el checklist?

MyDoctorDiary está diseñado alrededor de los requisitos del expediente clínico de la NOM-004: lleva la historia clínica y las notas en una línea de tiempo buscable y genera los documentos —consentimiento, referencia, resumen clínico, indicaciones y más— desde la información que ya capturaste.

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